Wenn Sie Original Medicare haben, müssen Sie sich die meiste Zeit nicht um die Einreichung von Erstattungsansprüchen kümmern. Die Regeln von Medicare Advantage und Medicare Part D sind jedoch etwas anders, und es gibt einige Fälle, in denen Sie möglicherweise eine Erstattung der medizinischen Kosten aus eigener Tasche benötigen.

Lesen Sie weiter, um zu erfahren, wann Sie möglicherweise einen Medicare-Antrag stellen müssen und wie Sie eine Erstattung erhalten.

Medicare-Erstattung

Wie funktioniert die Medicare-Erstattung?

Die Zentren für Medicare und Medicaid (CMS) legen Erstattungssätze für alle medizinischen Leistungen und Geräte fest, die von Medicare abgedeckt werden. Wenn ein Anbieter die Abtretung annimmt, stimmt er zu, die von Medicare festgelegten Gebühren zu akzeptieren.

Die Anbieter können Ihnen die Differenz zwischen ihrem normalen Satz und den von Medicare festgelegten Gebühren nicht in Rechnung stellen. Der Großteil der Medicare-Zahlungen wird an Anbieter von Dienstleistungen für Teil A und Teil B gesendet.

Denken Sie daran, dass Sie weiterhin für die Zahlung aller Zuzahlungen, Mitversicherungen und Selbstbehalte verantwortlich sind, die Sie im Rahmen Ihres Plans schulden.

Als nächstes werden wir überprüfen, wie die Erstattung mit jedem Teil von Medicare funktioniert.

Medicare Teil A

Medicare Teil A deckt Krankenhausleistungen, Hospizpflege und begrenzte häusliche Krankenpflege und qualifizierte Pflege ab.

Alle Ihre Kosten im Zusammenhang mit Teil A werden von Medicare übernommen, wenn Sie diese über einen teilnehmenden Anbieter erhalten, der die Zuweisung von Medicare akzeptiert. Sie sind für Ihren Anteil verantwortlich, einschließlich etwaiger Zuzahlungen, Selbstbehalte und Mitversicherungskosten.

In einigen Fällen müssen Sie möglicherweise einen Anspruch geltend machen, wenn die Einrichtung den Anspruch nicht einreicht oder wenn Sie eine Rechnung von einem Anbieter erhalten, weil der Anbieter oder Lieferant nicht an Medicare teilnimmt.

Sie können den Status all Ihrer gedeckten Spesenabrechnungen auf zwei Arten prüfen:

  • über die zusammenfassende Mitteilung von Medicare, die Ihnen alle 3 Monate zugesandt wird
  • indem Sie sich bei MyMedicare.gov anmelden, um den Status der Ansprüche anzuzeigen

Medicare Teil B

Medicare Teil B umfasst Arztbesuche, ambulante Versorgung und Vorsorgeleistungen.

Einige nicht teilnehmende Ärzte reichen möglicherweise keinen Anspruch bei Medicare ein und stellen Ihnen die Leistungen möglicherweise direkt in Rechnung. Stellen Sie bei der Auswahl eines Arztes sicher, dass er den Medicare-Auftrag akzeptiert. Nicht teilnehmende Anbieter können Sie bitten, im Voraus zu zahlen und einen Anspruch geltend zu machen.

Medicare zahlt nicht für Dienstleistungen außerhalb der Vereinigten Staaten, außer unter besonderen Bedingungen wie einem Notfall, wenn ein US-Arzt oder eine Einrichtung nicht in der Nähe ist. Medicare bestimmt diese Fälle individuell, nachdem Sie einen Anspruch eingereicht haben.

Medicare zahlt für Dienstleistungen an Bord von Schiffen in medizinischen Notfällen oder Verletzungssituationen. Sie können einen Antrag stellen, wenn Sie Teil B haben, wenn der behandelnde Arzt in den Vereinigten Staaten zugelassen ist und wenn Sie zu weit von einer US-Einrichtung entfernt waren, als der Notfall eintrat.

Medicare Advantage (Teil C)

Medicare Advantage oder Teil C funktioniert etwas anders, da es sich um eine private Versicherung handelt. Zusätzlich zur Abdeckung von Teil A und Teil B können Sie zusätzliche Abdeckungen wie Zahnbehandlungen, Sehkraft, verschreibungspflichtige Medikamente und mehr erhalten.

Die meisten Unternehmen werden Ansprüche auf Dienstleistungen geltend machen. Da es sich bei Medicare Advantage um einen privaten Plan handelt, beantragen Sie bei Medicare niemals eine Erstattung für ausstehende Beträge. Sie werden bei der privaten Versicherungsgesellschaft einen Erstattungsantrag stellen, wenn Ihnen die gedeckten Kosten direkt in Rechnung gestellt wurden.

Es gibt mehrere Optionen für Teil-C-Pläne, einschließlich HMO und PPO. Jeder Plan hat In-Network- und Out-of-Network-Anbieter. Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, müssen Sie je nach den Umständen möglicherweise einen Antrag auf Erstattung durch den Plan stellen.

Stellen Sie sicher, dass Sie den Plan nach den Deckungsregeln fragen, wenn Sie sich anmelden. Wenn Ihnen eine versicherte Leistung in Rechnung gestellt wurde, können Sie sich an die Versicherungsgesellschaft wenden, um zu fragen, wie Sie einen Anspruch geltend machen können.

Medicare Teil D

Medicare Teil D oder die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente wird durch private Versicherungspläne bereitgestellt. Jeder Plan hat seine eigenen Regeln, welche Medikamente abgedeckt sind. Diese Regeln oder Listen werden Formelsammlung genannt, und was Sie bezahlen, basiert auf einem Stufensystem (Generika, Marke, Spezialmedikamente usw.).

Die Apotheke (Einzelhandel oder Versandhandel), in der Sie Ihre Rezepte ausfüllen, reicht Ihre Ansprüche für versicherte Medikamente ein. Sie müssen die Zuzahlung und eine eventuelle Mitversicherung bezahlen. Wenn Sie ein Medikament selbst bezahlen, können Sie keinen Anspruch bei Medicare geltend machen. Etwaige Ansprüche werden bei Ihrer Versicherung eingereicht.

wann Medikamente beantragt werden müssen

Zu den Gründen, aus denen Sie möglicherweise einen Antrag auf Medikamente aus Teil D stellen müssen, gehören:

  • Sie haben für einen gedeckten Impfstoff bezahlt
  • Sie sind außerhalb Ihres Plangebiets gereist und haben keine Medikamente mehr und mussten sie kaufen
  • Sie haben während Ihres „Beobachtungsstatus“ Medikamente in einer Notaufnahme, ambulanten Praxis oder Klinik von einer Apotheke außerhalb des Netzes erhalten
  • Sie hatten aufgrund eines staatlichen oder bundesstaatlichen Notfalls oder einer Katastrophe keinen Zugang zu Ihren Medikamenten und mussten sie kaufen

In einigen Fällen, wenn das Medikament nicht abgedeckt ist oder die Kosten höher sind als erwartet, müssen Sie möglicherweise den Plan nach der Abdeckung fragen.

Wenn Sie für ein Medikament bezahlt haben, können Sie eine Erstattung beantragen, indem Sie ein Antragsformular zur Bestimmung der Modelldeckung ausfüllen. Wenn Sie das Medikament nicht bezahlt haben, können Sie oder Ihr Arzt Ihren Tarif um eine „Erstattungsfeststellung“ oder eine Ausnahmeregelung bitten, um das Medikament zu erhalten. Sie können auch schriftlich Einspruch einlegen, um die Erstattung der Medikamente zu erhalten.

Medigap

Medicare übernimmt 80 Prozent Ihrer gedeckten Ausgaben. Wenn Sie die ursprüngliche Medicare haben, sind Sie für die restlichen 20 Prozent verantwortlich, indem Sie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen zahlen.

Einige Leute schließen eine Zusatzversicherung oder Medigap über eine private Versicherung ab, um einen Teil der 20 Prozent zu bezahlen. Es gibt 10 verschiedene Pläne, die verschiedene Deckungsoptionen bieten.

Medigap zahlt nur für von Medicare genehmigte Artikel, und Sie können Medigap nicht kaufen, wenn Sie einen Medicare Advantage-Plan haben. Es gibt keine Netzwerkbeschränkungen mit Medigap-Plänen. Nimmt der Anbieter die Abtretung an, nimmt er Medigap an.

Wenn Sie zu einem Anbieter gehen, der die Medicare-Abtretung akzeptiert, wird der Restbetrag möglicherweise von Ihrem Medigap-Plan bezahlt, sobald der Anspruch bei Medicare eingereicht wurde. Denken Sie daran, Ihre Medigap-Karte zusammen mit Ihrer Medicare-Karte Ihrem Anbieter zum Zeitpunkt der Leistung vorzulegen.

Nachdem Medicare seinen Anteil gezahlt hat, wird der Restbetrag an den Medigap-Plan gesendet. Der Plan zahlt dann je nach Ihren Planvorteilen einen Teil oder alles aus. Außerdem erhalten Sie eine Leistungserklärung (EOB), aus der hervorgeht, was wann ausbezahlt wurde.

Wenn Ihnen eine Rechnung gestellt wurde oder Sie im Voraus bezahlen mussten, haben Sie ab dem Datum der Leistung ein Jahr Zeit, um einen Erstattungsanspruch geltend zu machen.

Arten der Medicare-Erstattung

Schauen wir uns die wichtigsten Arten von Medicare-Anbietern für Original-Medicare (Teil A und B) an und wie die Erstattung funktioniert.

Teilnehmender Anbieter

Die meisten Anbieter fallen in diese Kategorie. Sie haben einen Vertrag mit Medicare unterzeichnet, um die Abtretung anzunehmen. Sie stimmen zu, von CMS festgelegte Tarife für abgedeckte Dienste zu akzeptieren. Anbieter werden Medicare direkt in Rechnung stellen, und Sie müssen keinen Erstattungsantrag stellen.

In seltenen Fällen kann ein Anbieter scheitern oder sich weigern, einen Anspruch geltend zu machen, und Ihnen die Dienstleistungen direkt in Rechnung stellen; nehmen sie die Abtretung an, sind sie jedoch für die Anmeldung der Forderung verantwortlich. Wenn Sie versucht haben, den Anbieter dazu zu bringen, einen Anspruch geltend zu machen, und dieser sich weigert, können Sie das Problem melden, indem Sie 800-MEDICARE oder die Betrugs-Hotline des Inspector General unter 800-HHS-TIPS anrufen.

Opt-out-Anbieter

Diese Anbieter akzeptieren Medicare nicht und haben einen Ausschlussvertrag unterzeichnet. Wenn Sie zu einem Opt-out-Anbieter gehen, müssen Sie für alle Dienste bezahlen. Die Sätze können höher sein als die Medicare-Gebühren, und Sie können diese Gebühren nicht geltend machen, es sei denn, sie sind Teil der medizinischen Notfallversorgung. Sie sind dafür verantwortlich, den Anbieter direkt zu bezahlen.

Der Anbieter sollte Ihnen Auskunft über seine Gebühren geben. Es ist eine gute Idee, zu bestätigen, dass ein Anbieter den Auftrag von Medicare akzeptiert, um höhere oder unerwartete Gebühren zu vermeiden. Opt-out-Anbieter sind die kleinste Kategorie. Ein Beispiel für einen Opt-out-Anbieter ist ein Psychiater, von dem viele Medicare nicht akzeptieren.

Nicht teilnehmender Anbieter

Wenn der Anbieter kein teilnehmender Anbieter ist, bedeutet dies, dass er keine Abtretung akzeptiert. Sie können Medicare-Patienten akzeptieren, haben sich jedoch nicht bereit erklärt, den festgelegten Medicare-Satz für Dienstleistungen zu akzeptieren.

Dies kann bedeuten, dass Sie für eine Dienstleistung bis zu 15 Prozent mehr als den von Medicare genehmigten Satz zahlen müssen. Die Staaten können diesen Satz auf einen Aufschlag von 5 Prozent begrenzen, der auch als „Begrenzungsgebühr“ bezeichnet wird. Dies ist der Höchstbetrag, der Medicare-Patienten nach der 20-prozentigen Mitversicherung in Rechnung gestellt werden kann. Langlebige medizinische Geräte (DME) fallen nicht unter die Gebührenbegrenzungsregel.

Einige nicht teilnehmende Anbieter werden Medicare in Rechnung stellen, andere werden Sie möglicherweise bitten, diese direkt zu bezahlen und Ihren eigenen Medicare-Antrag auf Erstattung einzureichen.

Spezielle Umstände

In einigen Fällen kann ein Anbieter Sie auffordern, eine Vorab-Begünstigungsmitteilung (ABN) zu unterzeichnen, ein Haftungsverzichtsformular, das erklärt, warum ein Anbieter der Ansicht ist, dass eine bestimmte Leistung möglicherweise nicht von Medicare abgedeckt wird. Das Formular muss sehr genau angeben, warum der Anbieter der Ansicht ist, dass eine Dienstleistung möglicherweise nicht abgedeckt ist. Es kann sich nicht um eine pauschale allgemeine Mitteilung handeln.

Indem Sie die ABN unterzeichnen, stimmen Sie den erwarteten Gebühren zu und übernehmen die Verantwortung für die Zahlung der Dienstleistung, wenn Medicare die Erstattung verweigert. Stellen Sie unbedingt Fragen zu dem Service und bitten Sie Ihren Anbieter, zuerst einen Anspruch bei Medicare einzureichen. Wenn Sie dies nicht angeben, wird Ihnen direkt eine Rechnung gestellt.

Wie reichen Sie einen Medicare-Erstattungsantrag ein?

Wie bereits erwähnt, ist es selten, dass Sie einen Anspruch geltend machen müssen, wenn Sie Original-Medicare (Teil A und B) haben und der Dienstleister ein teilnehmender Anbieter ist.

  1. Sobald Sie die ausstehenden Forderungen sehen, rufen Sie zuerst den Dienstleister an, um ihn zu bitten, die Forderung einzureichen. Wenn sie dies nicht tun können oder wollen, können Sie das Formular herunterladen und den Antrag selbst stellen.
  2. Gehen Sie zu Medicare.gov und laden Sie das Formular CMS-1490-S für den Patientenantrag auf medizinische Zahlung herunter.
  3. Füllen Sie das Formular aus, indem Sie die bereitgestellten Anweisungen sorgfältig befolgen. Erklären Sie detailliert, warum Sie einen Anspruch geltend machen (Arzt versäumt, Lieferant hat Ihnen Rechnung gestellt usw.), und versehen Sie die detaillierte Rechnung mit Name und Adresse des Anbieters, Diagnose, Datum und Ort der Leistung (Krankenhaus, Arztpraxis) und Beschreibung der Dienstleistungen.
  4. Geben Sie alle unterstützenden Informationen an, die Ihrer Meinung nach für die Erstattung hilfreich sind.
  5. Stellen Sie sicher, dass Sie eine Kopie von allem, was Sie einreichen, für Ihre Unterlagen anfertigen und aufbewahren.
  6. Senden Sie das Formular an Ihren Medicare-Vertragspartner. Sie können im Auftragnehmerverzeichnis nachsehen, wohin Sie Ihre Forderung senden müssen. Dies ist auch in Ihrer zusammenfassenden Mitteilung von Medicare nach Bundesstaat aufgeführt, oder Sie können Medicare unter 1-800-633-4227 anrufen.
  7. Wenn Sie schließlich eine andere Person benennen müssen, die den Antrag stellt oder für Sie mit Medicare spricht, müssen Sie das Formular „Autorisierung zur Offenlegung personenbezogener Gesundheitsinformationen“ ausfüllen.

Sie können alle ausstehenden Forderungen einsehen, indem Sie Ihre zusammenfassende Mitteilung von Medicare (alle 3 Monate per Post) überprüfen oder zu MyMedicare.gov gehen.

Original Medicare zahlt den Großteil (80 Prozent) Ihrer von Teil A und Teil B abgedeckten Kosten, wenn Sie einen teilnehmenden Anbieter aufsuchen, der die Zuweisung akzeptiert. Sie akzeptieren auch Medigap, wenn Sie eine Zusatzversicherung haben. In diesem Fall müssen Sie in den seltensten Fällen einen Erstattungsantrag stellen.

Sie können alle Ihre anhängigen Ansprüche verfolgen, indem Sie Ihre zusammenfassende Mitteilung von Medicare online oder per Post überprüfen. Sie haben 1 Jahr ab dem Datum Ihrer Dienstleistung Zeit, um einen Anspruch geltend zu machen, wenn er vom Anbieter nie eingereicht wurde.

In einigen Fällen müssen Sie möglicherweise für Ihre Dienste bezahlen und einen Anspruch auf Erstattung geltend machen. Der Prozess ist einfach zu befolgen, und Hilfe ist verfügbar. Wenn Sie Fragen haben, können Sie I-800-MEDICARE anrufen oder sich an Ihr lokales State Health Insurance Assistance Program (SHIP) wenden.

Sie reichen keine Medicare-Antragsformulare ein, wenn Sie private Pläne von Medicare Advantage, Medigap oder Medicare Part D haben. Medigap wird gezahlt, nachdem Medicare den Anspruch beglichen hat. Für private Pläne von Medicare Advantage und Part D reichen Sie den Antrag direkt beim Plan ein. Es ist eine gute Idee, den Plan anzurufen und zu fragen, wie man einen Anspruch geltend macht.