• Sie erhalten eine Benachrichtigung, wenn Medicare Entscheidungen über Ihren Versicherungsschutz trifft.
  • Sie können gegen eine Entscheidung, die Medicare über Ihre Deckung oder den Preis für die Deckung trifft, Einspruch einlegen.
  • Ihr Einspruch sollte erklären, warum Sie mit der Entscheidung von Medicare nicht einverstanden sind.
  • Es hilft, Beweise vorzulegen, die Ihren Berufungsfall von einem Arzt oder einem anderen Anbieter unterstützen.

Es kann vorkommen, dass Medicare Ihre Deckung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder einen Test verweigert. Sie haben das Recht, dieser Entscheidung formell zu widersprechen und Medicare zu einer Änderung aufzufordern.

Dieser Vorgang wird als Medicare-Einspruch bezeichnet.

Sie können ein Einspruchsformular zusammen mit einer Erklärung einreichen, warum Sie mit der Kostenübernahmeentscheidung von Medicare nicht einverstanden sind. Medicare wird Ihren Einspruch prüfen und eine neue Entscheidung treffen.

In diesem Artikel werden wir mehr darüber sprechen, was ein Medicare-Einspruch ist, wann Sie einen einreichen können und wie Sie dies tun.

Medicare-Einsprüche: Wie das Verfahren funktioniert und wann es anzuwenden ist
Dobrila Vignjevic/Getty Images

Was ist ein Medicare-Einspruch?

Als Medicare-Mitglied haben Sie bestimmte geschützte Rechte, um den Zugang zu der von Ihnen benötigten Gesundheitsversorgung sicherzustellen.

Eines davon ist das Recht, Maßnahmen zu ergreifen, wenn Sie mit einer Entscheidung über die Deckung von Medicare nicht einverstanden sind. Dies wird als Einspruch bezeichnet und Sie können ihn für Bedenken zu jedem Teil von Medicare verwenden, einschließlich:

  • Medicare Teil A, die Krankenhausversicherung

  • Medicare Teil B, die Krankenversicherung

  • Medicare Part C, auch Medicare Advantage genannt

  • Medicare Teil D, die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente

Sie können in verschiedenen Situationen einen Einspruch einlegen, z. B. bei Ablehnung der Kostenübernahme für einen Test oder eine Dienstleistung oder wenn Ihnen eine Verspätungsgebühr in Rechnung gestellt wird, die Ihrer Meinung nach irrtümlich ist.

Unabhängig von der Situation müssen Sie Medicare Ihren Fall beweisen.

Das bedeutet, dass Sie dokumentierte Beweise von Ihrem Arzt oder anderen Gesundheitsdienstleistern einholen müssen, die Ihren Grund für die Berufung belegen. Sie senden dies zusammen mit Ihrem Einspruchsformular an Medicare.

Das Berufungsverfahren hat fünf Stufen. Jede Stufe ist ein anderer Überprüfungsprozess mit einem anderen Zeitplan. Sie müssen auf jeder Ebene einen Einspruch beantragen.

Wenn Ihr Einspruch auf der ersten Ebene erfolgreich ist oder wenn Sie der Begründung von Medicare für die Ablehnung Ihres Einspruchs zustimmen, können Sie dort aufhören. Wenn Ihr Einspruch jedoch abgelehnt wurde und Sie mit der Begründung nicht einverstanden sind, können Sie zur nächsten Ebene übergehen.

Wann würde ich Widerspruch einlegen?

Es gibt zwei Hauptzeiten, in denen Sie einen Medicare-Einspruch einreichen können:

  • wenn Medicare Ihren Versicherungsschutz für eine Dienstleistung oder einen Artikel ablehnt oder beendet
  • wenn Ihnen eine Strafe berechnet wurde, die zu Ihren monatlichen Prämien hinzugefügt wurde

Deckungsverweigerung

Sie können Einspruch einlegen, wenn Medicare eine Entscheidung über Ihren Versicherungsschutz getroffen hat, die Sie für falsch halten. Wenn Ihr Einspruch erfolgreich ist, wird die Entscheidung aufgehoben oder geändert.

Zu den Zeiten, in denen Sie Berufung einlegen können, gehören Situationen, in denen:

  • Ihnen wurde die vorherige Genehmigung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept verweigert, von dem Sie glauben, dass es versichert sein sollte.
  • Ihnen wurde der Versicherungsschutz für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept verweigert, den Sie bereits erhalten haben und der Meinung ist, dass er abgedeckt werden sollte.
  • Ihnen wurde ein höherer Betrag für einen abgedeckten Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept in Rechnung gestellt, als Sie für richtig halten.
  • Ihr Plan hat die Zahlung für einen Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept eingestellt, von dem Sie glauben, dass es noch notwendig ist.
  • Ihnen wurde eine Gebühr für verspätete Einschreibung in Rechnung gestellt, aber Sie hatten zuvor Versicherungsschutz.
  • Ihnen wurde ein einkommensbezogener monatlicher Anpassungsbetrag (IRMAA) veranschlagt, den Sie für nicht zutreffend halten.

Es gibt einige Gründe, warum Medicare Ihren Versicherungsschutz verweigern könnte, darunter:

  • Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Rezept ist nicht medizinisch notwendig.
  • Sie erfüllen nicht die Anspruchsvoraussetzungen für den Artikel, die Dienstleistung oder das Rezept.
  • Medicare übernimmt niemals den Artikel, die Dienstleistung oder das Rezept.

Selbst mit einem Einspruch können Sie keine Deckung erhalten, wenn es sich um etwas handelt, das Medicare niemals abdeckt.

Wenn Sie jedoch der Meinung sind, dass Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Test medizinisch notwendig ist oder dass Sie die Anforderungen erfüllen, können Sie Einspruch erheben. Ihr Einspruch enthält den Grund, warum Medicare Ihrer Meinung nach die falsche Kostenübernahmeentscheidung getroffen hat.

Beispiel 1

Nehmen wir an, Sie waren in Physiotherapie und haben eine Mitteilung erhalten, dass Medicare diese nicht mehr übernimmt. In diesem Fall könnte Medicare zu dem Schluss gekommen sein, dass Ihre Physiotherapie nicht mehr medizinisch notwendig ist.

Wenn Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass Sie noch Physiotherapie benötigen, können Sie die medizinische Notwendigkeit von Ihrem Arzt überprüfen lassen. Sie würden dieses Dokument vorlegen, wenn Sie die Beschwerde einreichen.

Beispiel 2

Es gibt einige Tests, Screenings und Vorsorgeuntersuchungen, die Medicare zu 100 Prozent abdeckt, wenn Sie bestimmte Anforderungen erfüllen.

Angenommen, Sie haben Ihre jährliche Grippeimpfung erhalten, die normalerweise vollständig abgedeckt ist. Sie haben später eine Rechnung über die 20-prozentige Teil-B-Mitversicherung erhalten. Gegen die Anklage könnten Sie Berufung einlegen. Sie müssen nachweisen, dass Sie die Voraussetzungen für eine 100-prozentige Impfung erfüllen.

Strafen

Sie können auch Entscheidungen anfechten, die sich auf Ihre monatlichen Prämien auswirken. Dies schließt alle Gebühren für verspätete Anmeldung ein, die Ihnen bei der Anmeldung für Teil B oder Teil D in Rechnung gestellt wurden.

Medicare erhebt eine Gebühr für verspätete Anmeldung, wenn Sie sich nicht für Teil B oder Teil D anmelden, wenn Sie zum ersten Mal anspruchsberechtigt sind oder eine ähnliche angemessene Deckung vorhanden ist.

Wenn Sie von einer anderen Quelle abgedeckt waren, wie z. B. einem Arbeitgeber-Gesundheitsplan, aber Ihnen trotzdem eine Verspätungsstrafe auferlegt wurde, können Sie Berufung einlegen. Sie müssen nachweisen, dass Sie eine Deckung hatten, die mit Medicare Teil B oder Teil D vergleichbar war, um diese Strafen zu vermeiden.

Ihre Prämie kann auch durch einen IRMAA-Betrag beeinflusst werden, der Ihnen für Teil B oder Teil D veranlagt wurde. IRMAAs sind zusätzliche Zuschläge, die Sie zusätzlich zu Ihrer Prämie für Teil B oder Teil D zahlen. Sie werden auf der Grundlage Ihres Einkommens und Ihrer Ressourcen zugewiesen, wie in Ihrer Steuererklärung von vor zwei Jahren angegeben.

Sie können bei einem IRMAA Berufung einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare Ihr Einkommen nicht genau ermittelt hat.

Wie ist das Verfahren zur Einreichung einer Beschwerde?

Sie haben 120 Tage nach einer Ablehnung oder Strafe von Medicare Zeit, um Berufung einzulegen.

Medicare teilt Ihnen schriftlich mit, wenn Ihr Versicherungsschutz abgelehnt wurde oder Ihnen eine Strafe auferlegt wurde. In der Benachrichtigung, die Sie erhalten, erfahren Sie, welche Schritte Sie unternehmen können, um Einspruch einzulegen.

In einigen Fällen werden Sie einen sogenannten schnellen Einspruch einlegen. Schnelle Einsprüche gelten, wenn Sie benachrichtigt werden, dass Medicare keine Behandlung mehr abdeckt, die:

  • in einem Krankenhaus
  • in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung
  • in einer Reha-Einrichtung
  • im Hospiz
  • durch einen Hauskrankenpflegedienst

Sie können diesen Bescheid anfechten, wenn Sie der Meinung sind, dass Sie zu früh entlassen werden.

In Ihrer Mitteilung erfahren Sie, wie Sie die Qualitätsverbesserungsorganisation für Begünstigte und familienzentrierte Pflege (BFCC-QIO) Ihres Staates kontaktieren können. Das BFCC-QIO benachrichtigt die Einrichtung über Ihren Einspruch und prüft Ihren Fall.

Im Falle eines Krankenhauses hat die BFCC-QIO 72 Stunden Zeit, um ihre Entscheidung zu treffen. Ein Krankenhaus kann Sie nicht entlassen, während Ihr Fall vom BFCC-QIO geprüft wird.

Bei Pflegeeinrichtungen oder anderen stationären Pflegeeinrichtungen erhalten Sie mindestens 2 Tage vor Versicherungsende eine Mitteilung. Das BFCC-QIO muss seine Entscheidung bis zum Ende des Geschäftstages vor Ihrer Entlassung treffen.

Für alle anderen Einsprüche müssen Sie das standardmäßige Einspruchsverfahren durchlaufen, auf das wir als Nächstes eingehen werden.

Sie haben eine offizielle Mitteilung erhalten

Es gibt einige verschiedene Mitteilungen, die Sie möglicherweise von Medicare erhalten, die einen Einspruch auslösen würden. Einige häufige Hinweise sind:

  • Vorankündigung des Begünstigten bei Nichtdeckung (ABN). Eine ABN informiert Sie darüber, dass ein Artikel, eine Dienstleistung oder ein Rezept nicht oder nicht mehr abgedeckt ist.
  • Vorabbescheid der Pflegeeinrichtung (SNF ABN). Eine SNF ABN teilt Ihnen mit, dass Medicare Ihren Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nicht mehr abdeckt. Sie erhalten diese Mitteilung immer mindestens 2 Tage vor Ablauf Ihres Versicherungsschutzes.
  • Vorabbenachrichtigung für den Leistungsempfänger. Dieser Hinweis informiert Sie darüber, dass Ihnen eine Dienstleistung in Rechnung gestellt wird, die Sie erhalten haben oder erhalten werden.
  • Mitteilung über den Ausschluss von Medicare-Leistungen. Dieser Hinweis informiert Sie darüber, dass eine Leistung nicht von Medicare abgedeckt wird.
  • Benachrichtigung über die Verweigerung der Krankenversicherung (integrierte Benachrichtigung über die Verweigerung). Dieser Hinweis teilt Ihnen mit, dass eine Dienstleistung ganz oder teilweise nicht von Medicare abgedeckt wird. Dieser Hinweis wird von Medicare Advantage-Plänen verwendet.
  • Vom Krankenhaus ausgestellte Mitteilung über die Nichtdeckung (HINN). Ein HINN teilt Ihnen mit, dass Ihr Krankenhausaufenthalt nicht mehr von Medicare abgedeckt wird.
  • Mitteilung über die Nichtdeckung durch Medicare. Dadurch wissen Sie, dass Medicare Ihre stationäre Versorgung nicht mehr von einer qualifizierten Pflegeeinrichtung, Rehabilitationseinrichtung, einem Hospiz oder einer Einrichtung für häusliche Pflege abdeckt.
  • Zusammenfassende Mitteilung von Medicare. Dies zeigt Ihnen alle Ihre letzten Medicare-Rechnungen und -Ansprüche. Es zeigt Ihnen, was Medicare bezahlt hat und was Sie für alle von Ihnen erhaltenen Dienstleistungen bezahlt haben.
  • Anfängliche IRMAA-Bestimmung. Eine IRMAA-Bestimmung teilt Ihnen den Betrag mit, den Sie basierend auf Ihrem Einkommen oder Ihren Ressourcen zusätzlich zu Ihrer monatlichen Prämie von Teil B und Teil D zahlen müssen.

Berufung einleiten

Sie müssen innerhalb von 120 Tagen nach Erhalt der Benachrichtigung für den nicht abgedeckten Service Einspruch erheben. In der Benachrichtigung, die Sie erhalten, erfahren Sie, welches Formular Sie ausfüllen müssen und an welche Adresse Sie es senden müssen.

Im Allgemeinen füllen Sie Folgendes aus:

  • Antragsformular für Neufeststellung, wenn Sie gegen eine Entscheidung über Medicare Teil A oder B Berufung einlegen

  • Antragsformular zur Bestimmung der Musterdeckung, wenn Sie gegen eine Entscheidung zu Medicare Teil D Berufung einlegen

  • tarifspezifisches Formular, wenn Sie gegen eine Entscheidung Ihres Medicare Advantage-Plananbieters Berufung einlegen

Unabhängig davon, welches Formular Sie ausfüllen, müssen Sie bestimmte Informationen zu Ihrem Anspruch angeben, darunter:

  • Ihren Namen
  • Ihre Medicare-Nummer
  • welchen nicht abgedeckten Artikel oder welche Dienstleistung Sie ansprechen
  • Informationen darüber, warum Sie glauben, dass der Dienst abgedeckt werden sollte
  • alle Beweise, die Sie haben, um Ihre Behauptung zu stützen

Sie können mit denselben Informationen auch einen Brief an Medicare senden. Ihr Arzt oder andere Gesundheitsdienstleister sollten Ihnen helfen können, Belege zu erhalten. Dies kann Dinge beinhalten wie:

  • Testergebnisse
  • Diagnosen
  • Zertifizierungen

Achten Sie darauf, Ihren Namen und Ihre Medicare-Nummer auf alle von Ihnen gesendeten Informationen zu schreiben. Sie sollten innerhalb von 60 Tagen nach dem Absenden Ihres Einspruchsantrags eine Antwort erhalten.

Berufungsebenen

Es gibt fünf Stufen des Medicare-Einspruchsverfahrens.

Die erste Ebene heißt Neubestimmung. Hier geht Ihr erster Einspruchsantrag hin. Die Neufeststellung erfolgt durch den Medicare-Verwaltungsvertragspartner. Sie überprüfen alle von Ihnen gesendeten Informationen und entscheiden, ob Ihr Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Rezept abgedeckt werden soll.

Sie können den Prozess auf Stufe 1 abbrechen oder fortfahren, wenn Sie immer noch mit der Entscheidung von Medicare nicht einverstanden sind. Die anderen Ebenen sind:

  • Ãœberdenken. Auf Stufe 2 überprüft ein qualifizierter unabhängiger Auftragnehmer Ihren Einspruch. Sie müssen einen Antrag auf erneute Ãœberprüfung ausfüllen und eine detaillierte Beschreibung des Grundes beifügen, aus dem Sie mit der auf Stufe 1 getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind. Sie erhalten diese Ergebnisse innerhalb von 60 Tagen.
  • Einlegung einer Beschwerde beim Verwaltungsrichter (ALJ). Auf Stufe 3 haben Sie die Möglichkeit, Ihren Fall einem Richter vorzulegen. Sie müssen ein Anfrageformular ausfüllen, in dem Sie detailliert angeben, warum Sie mit Ihrer Entscheidung für Stufe 2 nicht einverstanden sind. Ihr Einspruch wird nur dann auf Stufe 3 angehoben, wenn er einen festgelegten Dollarbetrag erreicht.
  • Office of Medicare Hearings and Appeals Review. Der Berufungsausschuss überprüft die auf Stufe 3 getroffene ALJ-Entscheidung. Sie können dies beantragen, indem Sie ein Formular ausfüllen und an den Vorstand senden. Wenn der Vorstand Ihren Fall nicht innerhalb von 90 Tagen anhört, können Sie zu Stufe 5 wechseln.
  • Bundesgericht (Justiz). Sie müssen einen festgelegten Betrag anfechten, damit Ihre Berufung von einem Bundesgericht gehört wird. Dies ist die letzte Berufungsstufe.

Wie reiche ich eine Beschwerde ein?

  • Wenn sich Ihre Beschwerde auf den Service bezieht, den Sie von einem Medicare-Anbieter erhalten haben, wenden Sie sich an das BFCC-QIO.
  • Wenn sich Ihre Beschwerde auf Ihren Medicare-Plan bezieht, verwenden Sie das Medicare-Beschwerdeformular.
  • Wenn Sie Hilfe bei Ihrer Beschwerde benötigen, wenden Sie sich an Ihr lokales State Health Insurance Assistance Program (SHIP) für kostenlose Beratung und Unterstützung.

  • Sie haben das Recht, Entscheidungen anzufechten, die Medicare bezüglich Ihres Versicherungsschutzes trifft.
  • Sie müssen nachweisen, dass Ihr nicht abgedeckter Artikel, Ihre Dienstleistung oder Ihr Test abgedeckt werden sollte oder dass eine Strafe falsch ist.
  • Sie können schnell Berufung einlegen, wenn Medicare Ihren Aufenthalt in einem Krankenhaus, einer qualifizierten Pflegeeinrichtung oder einer anderen stationären Einrichtung nicht mehr abdeckt.
  • Sie hören innerhalb von 60 Tagen eine Entscheidung über Ihren Einspruch.