- Medicare-Ablehnungsschreiben informieren Sie über Leistungen, die aus verschiedenen Gründen nicht abgedeckt werden.
- Je nach Ablehnungsgrund gibt es verschiedene Arten von Schreiben.
- Ablehnungsschreiben sollten Informationen darüber enthalten, wie die Entscheidung angefochten werden kann.
Sie erhalten ein Medicare-Ablehnungsschreiben, wenn Medicare die Deckung für eine Dienstleistung oder einen Artikel ablehnt oder wenn ein bestimmter Artikel nicht mehr abgedeckt ist. Sie erhalten auch einen Ablehnungsbescheid, wenn Sie derzeit Pflege erhalten und Ihre Leistungen erschöpft sind.
Nachdem Sie ein Ablehnungsschreiben erhalten haben, haben Sie das Recht, gegen die Entscheidung von Medicare Einspruch einzulegen. Das Berufungsverfahren variiert je nachdem, welcher Teil Ihrer Medicare-Versicherung abgelehnt wurde.
Lassen Sie uns einen genaueren Blick auf die Gründe werfen, aus denen Sie möglicherweise ein Ablehnungsschreiben erhalten, und die Schritte, die Sie von dort aus unternehmen können.
Warum habe ich einen Ablehnungsbescheid von Medicare erhalten?
Medicare kann Ablehnungsschreiben aus verschiedenen Gründen ausstellen. Beispiele für diese Gründe sind:
- Sie haben Leistungen erhalten, die Ihr Plan als nicht medizinisch notwendig erachtet.
- Sie haben einen Plan von Medicare Advantage (Teil C) und haben sich außerhalb des Anbieternetzwerks befunden, um Pflege zu erhalten.
- Die Rezeptur Ihres Plans für verschreibungspflichtige Medikamente enthält kein Medikament, das Ihr Arzt verschrieben hat.
- Sie haben Ihr Limit für die Anzahl der Tage erreicht, an denen Sie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung betreut werden können.
Wenn Sie ein Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten, enthält es normalerweise spezifische Informationen darüber, wie Sie gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen können. Auf die Einzelheiten des Einspruchsverfahrens gehen wir später in diesem Artikel ein.
Arten von Ablehnungsschreiben
Medicare kann Ihnen einige verschiedene Arten von Ablehnungsschreiben zusenden. Hier besprechen wir einige gängige Arten von Briefen, die Sie möglicherweise erhalten.
Allgemeiner Hinweis oder Hinweis auf Nichtdeckung durch Medicare
Sie erhalten eine Mitteilung über die Nichtdeckung durch Medicare, wenn Medicare die Versorgung, die Sie von einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung, einer ambulanten Gesundheitsbehörde oder einer qualifizierten Pflegeeinrichtung erhalten, nicht mehr übernimmt. Manchmal kann Medicare einen medizinischen Dienstleister benachrichtigen, der Sie dann kontaktiert. Sie müssen mindestens 2 Kalendertage vor Dienstende benachrichtigt werden.
Bekanntmachung über den Begünstigten einer qualifizierten Pflegeeinrichtung
Dieses Schreiben informiert Sie über eine bevorstehende Dienstleistung oder einen Artikel in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung, die Medicare nicht abdeckt. In diesem Fall hat Medicare die Leistung als medizinisch nicht sinnvoll und notwendig erachtet. Der Dienst kann auch als Betreuungsdienst (nicht medizinbezogen) angesehen werden, was nicht abgedeckt ist.
Sie können diese Benachrichtigung auch erhalten, wenn Sie kurz davor stehen, Ihre erlaubten Tage gemäß Medicare Teil A einzuhalten oder zu überschreiten.
Vorabbenachrichtigung für den Leistungsempfänger
Diese Mitteilung erfolgt, wenn Medicare Leistungen gemäß Teil B verweigert hat. Beispiele für mögliche verweigerte Leistungen und Gegenstände sind einige Arten von Therapien, medizinischen Verbrauchsmaterialien und Labortests, die als medizinisch nicht erforderlich erachtet werden.
Mitteilung über die Ablehnung der Krankenversicherung (integrierte Ablehnungsmitteilung)
Diese Mitteilung richtet sich an Begünstigte von Medicare Advantage und Medicaid, weshalb sie als integrierte Ablehnungsmitteilung bezeichnet wird. Es kann die Kostenübernahme ganz oder teilweise verweigern oder Sie darüber informieren, dass Medicare einen zuvor genehmigten Behandlungsverlauf einstellt oder reduziert.
Tipp
Wenn Ihnen ein Teil Ihres Ablehnungsbescheids unklar ist, können Sie Medicare unter 1-800-MEDICARE anrufen oder sich an Ihre Versicherungsgesellschaft wenden, um weitere Informationen zu erhalten.
Wie lege ich Widerspruch ein?
Wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare einen Fehler bei der Verweigerung der Kostenübernahme gemacht hat, haben Sie das Recht, gegen die Entscheidung Berufung einzulegen. Beispiele für Fälle, in denen Sie Berufung einlegen möchten, sind ein abgelehnter Anspruch auf eine Dienstleistung, ein verschreibungspflichtiges Medikament, einen Test oder ein Verfahren, von dem Sie glauben, dass es medizinisch notwendig war.
Wie Sie einen Einspruch einlegen, hängt oft davon ab, unter welchen Medicare-Teil der Anspruch fällt. Hier ist eine kurze Anleitung, wann und wie Sie einen Anspruch einreichen:
| Teil von Medicare | Zeitliche Koordinierung | Beschwerdeformular | Nächster Schritt, wenn erster Einspruch abgelehnt wird |
|---|---|---|---|
| A (Krankenhausversicherung) | 120 Tage ab Erstmeldung |
Medicare-Neubestimmungsformular oder rufen Sie 800-MEDICARE an |
Fahren Sie mit der Überprüfung der Ebene 2 fort |
| B (Krankenversicherung) | 120 Tage ab Erstmeldung |
Medicare-Neubestimmungsformular oder rufen Sie 800-MEDICARE an |
Fahren Sie mit der Überprüfung der Ebene 2 fort |
| C (Vorteilspläne) | 60 Tage ab Erstbenachrichtigung | Ihr Medicare Advantage-Plan muss Sie über das Einspruchsverfahren informieren; Sie können auch eine beschleunigte Überprüfung beantragen, wenn Sie eine Antwort schneller als 30–60 Tage benötigen | weiterleiten zu Einsprüchen der Ebene 2; Einsprüche der Stufe 3 und höher werden über das Office of Medicare Hearings and Appeals bearbeitet |
| D (Rezeptpflichtige Arzneimittelversicherung) | 60 Tage ab anfänglicher Deckungsbestimmung | Sie können eine spezielle Ausnahme von Ihrem Medikamentenplan beantragen oder eine Neufeststellung (Einspruchsstufe 1) von Ihrem Plan beantragen | eine weitere Überprüfung durch eine unabhängige Prüfstelle beantragen |
Wenn Sie Medicare Teil C haben und unzufrieden damit sind, wie Ihr Plan Sie während des Einspruchsverfahrens behandelt hat, können Sie eine Beschwerde (Beschwerde) bei Ihrem staatlichen Krankenversicherungs-Hilfsprogramm einreichen.
Lesen Sie das Einspruchsverfahren Ihres Plans sorgfältig durch. Ihr Ablehnungsbescheid enthält normalerweise Informationen oder sogar ein Formular, mit dem Sie Einspruch einlegen können. Füllen Sie das Formular vollständig aus, einschließlich Ihrer Telefonnummer, und unterschreiben Sie mit Ihrem Namen.
Bitten Sie Ihren Arzt, Ihnen bei Ihrem Einspruch zu helfen. Ihr Arzt kann eine Erklärung darüber abgeben, warum das betreffende Verfahren, der Test, der Gegenstand, die Behandlung oder das betreffende Medikament medizinisch notwendig ist. Ein Lieferant medizinischer Geräte kann bei Bedarf möglicherweise ein ähnliches Schreiben senden.
Was kann ich sonst noch tun?
Nachdem Sie Ihr Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten und sich entschieden haben, dagegen Einspruch einzulegen, durchläuft Ihr Einspruch normalerweise fünf Schritte. Diese beinhalten:
- Level 1: Neubestimmung (Berufung) von Ihrem Plan
- Level 2: Überprüfung durch eine unabhängige Prüfstelle
- Stufe 3: Überprüfung durch das Office of Medicare Hearings and Appeals
- Level 4: Überprüfung durch den Medicare Appeals Council
- Level 5: Gerichtliche Überprüfung durch ein Bundesbezirksgericht (muss normalerweise eine Forderung sein, die einen Mindestbetrag in Dollar übersteigt, der für 2020 1.670 USD beträgt)
Es ist sehr wichtig, Ihr Ablehnungsschreiben sorgfältig zu lesen und zu verstehen, um weitere Ablehnungen im Berufungsverfahren zu vermeiden. Sie können auch andere Maßnahmen ergreifen, um dies zu erreichen:
- Lesen Sie Ihre Planregeln erneut, um sicherzustellen, dass Sie sie richtig befolgen.
- Sammeln Sie so viel Unterstützung wie möglich von Anbietern oder anderen wichtigen medizinischen Mitarbeitern, um Ihren Anspruch zu untermauern.
- Füllen Sie jedes Formular so sorgfältig und genau wie möglich aus. Bitten Sie gegebenenfalls eine andere Person, Ihnen bei Ihrem Anspruch zu helfen.
In Zukunft können Sie eine Verweigerung des Versicherungsschutzes vermeiden, indem Sie eine Vorabgenehmigung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft oder Medicare anfordern.
- Sie erhalten möglicherweise einen Medicare-Ablehnungsbrief, wenn Sie die Regeln eines Plans nicht befolgen oder wenn Ihre Leistungen abgelaufen sind.
- Ein Ablehnungsbescheid enthält normalerweise Informationen darüber, wie Sie gegen eine Entscheidung Widerspruch einlegen können.
- Wenn Sie die Entscheidung so schnell wie möglich und mit so vielen unterstützenden Details wie möglich anfechten, kann dies dazu beitragen, die Entscheidung aufzuheben.
